אבחון אוטיזם וריטלין: להבין את התמונה המלאה לפני טיפול תרופתי

ילד לא מתרכז בכיתה. הוא קם הרבה, מתפרץ, מתקשה להתארגן, לא תמיד מקשיב להוראות, ויש לו קשיים חברתיים. ממלאים שאלוני קשב, מתקבלת אבחנת ADHD, ומציעים להתחיל ריטלין.

כעבור כמה שנים מתברר שהוא אוטיסט.

הסיפור הזה חוזר על עצמו אצל לא מעט ילדים שמגיעים לאבחון. הרבה פעמים אבחנה של ADHD מהווה "תחנת ביניים" לפני אבחון אוטיזם: מחקר שכלל 1,496 ילדים שאובחנו עם אוטיזם מצא שכאחד מכל חמישה קיבל קודם אבחנת ADHD.

הבעיה? במחקר הזה התגלה גם, שאצל הילדים שקיבלו קודם אבחנה של ADHD - אבחנת האוטיזם ניתנה בממוצע כשלוש שנים מאוחר יותר. הסיכוי שלהם לקבל את אבחנת האוטיזם רק אחרי גיל שש היה גבוה כמעט פי 30.

זה מחקר תצפיתי, ואי אפשר לקבוע חד-משמעית שאבחנת הקשב עצמה גרמה לעיכוב. אבל הנתון מצביע על סכנה אמיתית: ברגע שנמצאה "תשובה" בדמות ADHD, החיפוש אחר הסבר התפתחותי רחב יותר נוטה להיעצר. בינתיים הילד ממשיך לקבל מסר שהוא לא מתאמץ מספיק או לא שולט בעצמו, בזמן שהצרכים האמיתיים שלו - מסגרת מותאמת, הפחתת עומס חושי, תיווך חברתי, הכנה למעברים - נשארים בלי מענה.

כשעולה חשד לקושי בתקשורת או לאוטיזם, חשוב להשלים בירור התפתחותי מקיף לפני תחילת טיפול תרופתי בריטלין.

למה זה קורה?

אותה התנהגות יכולה לנבוע ממנגנונים שונים לגמרי.

ילד שאינו מתרכז בכיתה יכול להיות ילד עם ADHD. הוא יכול גם להיות ילד שאינו מצליח לעקוב אחר הוראה קבוצתית, שמוצף מרעש ומהצפיפות, שאינו מבין היטב את ההתרחשות החברתית, שמתקשה במעברים או שמשקיע מאמץ עצום בניסיון להבין מה מצפים ממנו.

מבחוץ, זה נראה דומה מאוד. הוא קם. מתנתק. אינו מסיים משימות. מפריע. מתפרץ.

שאלוני קשב מתארים את ההתנהגויות האלה. הם אינם תמיד מסבירים מה עומד מאחוריהן.

גם תנועתיות רבה אינה בהכרח היפראקטיביות. לפעמים זו הדרך של הילד לווסת עומס חושי או רגשי. התפרצות יכולה לנבוע מאימפולסיביות, אך היא יכולה להופיע גם לאחר הצטברות של בלבול, חרדה, חוסר הבנה והצפה.

במצב כזה, ריטלין עשוי לגרום לילד לשבת יותר זמן בכיסא, בלי לפתור את הקושי המרכזי.

הוא אינו הופך כיתה רועשת לשקטה. הוא אינו מבהיר דרישה חברתית עמומה. הוא אינו מפחית בהכרח עומס חושי, ואינו עוזר לילד להבין את המציאות החברתית שסביבו.

והמחיר - אבחון מאוחר ומענה לא מדויק.

ומה לגבי יעילות הטיפול התרופתי? מה אנחנו יודעים על ריטלין בילדים אוטיסטים?

לא הרבה. המחקר בתחום עדיין מצומצם. סקירת ספרות מצאה ארבעה מחקרים בלבד, עם 113 ילדים יחד, שרובם נבדקו לתקופה קצרה מאוד. במחקר המרכזי והמבוקר בתחום, שכלל 72 ילדים עם אוטיזם והיפראקטיביות משמעותית, רק כ-49% הוגדרו כמגיבים לטיפול - ואצל 18% תופעות הלוואי (עצבנות, התפרצויות רגשיות, קשיי הירדמות) היו משמעותיות מספיק כדי להפסיק אותו. שני השיעורים האלה גרועים משמעותית מהתמונה שרואים במחקרים על ילדים עם ADHD בלבד.

זה לא אומר שריטלין לא יכול לעזור - הוא יכול, ולילדים אוטיסטים עם ADHD מובהק לעיתים קרובות הוא כן עוזר. זה אומר ששיעור התגובה נמוך יותר והסיכון לתופעות לוואי גבוה יותר, מה שמצדיק זהירות רבה יותר לפני שממהרים להתחיל.

גם ההנחיות המקצועיות (NICE) לא רואות בתרופה צעד ראשון אוטומטי: הן ממליצות עליה כשיש פגיעה משמעותית מתמשכת גם לאחר שהתאמות סביבתיות יושמו ונבדקו, ולבחון לפני כן מצבים נוירו-התפתחותיים נוספים.

אז מה עושים? משנים את סדר הפעולות

במצבים בהם יש חשד לאוטיזם, נרצה לשאול:

האם הקושי בקשב מופיע גם בסביבה שקטה, מובנית ומותאמת? האם הילד מבין את המשימה ואת ההקשר החברתי שבו היא ניתנת? האם התנועתיות מסייעת לו להתמודד עם עומס? והאם קיימים קשיים נוספים בתקשורת חברתית, בגמישות, בוויסות חושי או במעברים?

האם בדקנו מה קורה כאשר משנים את הסביבה, לפני שמנסים לשנות את הילד?

יש ילדים אוטיסטים שיש להם גם ADHD, וריטלין יכול לסייע להם מאוד.

ועדיין, כאשר עולה חשד ממשי לאוטיזם, כדאי להיזהר מאבחנת קשב מהירה ומטיפול תרופתי שמתחיל לפני שהושלם הבירור.

לפעמים הקשב הוא הבעיה.

לפעמים הוא הסימן לכך שהילד נמצא בסביבה שאינה מותאמת לו.

איך נראית הערכה מקיפה?

ההערכה כוללת איסוף מידע מההורים ומהמסגרת החינוכית, היכרות עם ההיסטוריה ההתפתחותית, התבוננות באופן שבו הילד מתקשר ופועל, ובירור גורמים נלווים שעשויים להשפיע על התפקוד. במכון אינסייט, אבחון תקשורת (אוטיזם) משלב לפי הצורך ראיון קליני מובנה, תצפית, שאלונים, הערכה קוגניטיבית וכלים נוספים, במטרה להציע תמונה מדויקת והמלצות מעשיות להמשך.

הערה חשובה: מאמר זה נועד למידע כללי בלבד ואינו מחליף אבחון או ייעוץ רפואי ופסיכולוגי אישי. אין להתחיל, להפסיק או לשנות טיפול תרופתי ללא התייעצות עם הרופא או הגורם המטפל.

מקורות:

Sturman, N., Deckx, L., van Driel, M. L., & Mefakis, D. (2017).Methylphenidate for children and adolescents with autism spectrum disorder.Cochrane Database of Systematic Reviews, 11, CD011144.

Research Units on Pediatric Psychopharmacology (RUPP) Autism Network. (2005).Randomized, controlled, crossover trial of methylphenidate in pervasive developmental disorders with hyperactivity.Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 44(7), 686–695.

Miodovnik, A., Harstad, E., Sideridis, G., & Huntington, N. (2015).Timing of the diagnosis of attention-deficit/hyperactivity disorder and autism spectrum disorder.Pediatrics, 136(4), e830–e837.